姓 名

性别

民族

一寸

免冠

彩照

出生年月

入党时间

所在年级

所在支部名称

学习

工作

经历

何时

何地

受过

何种

奖励

主

要

事

迹

（楷体四号字，1000字以内）

主

要

事

迹

党总

支部

意见

盖 章

   年  月  日

评审

小组

意见

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党委

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